公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2017年08月24日(木)

事例番号 310

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
トイレ
【関連したもの】
スロープ、標識・表記手すり、段差、床
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
転倒
【主な原因】
B. 物の性能のリスク C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク D. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク施設・設備・備品の不備、施設・設備・備品の不適切な使用
発生内容

転倒

詳細
81歳女性、統合失調症、パーキンソン、右変形性膝関節症が有る患者様。共同トイレより、物音がした為に駆けつけると転倒し、右眼瞼に内出血と腫脹が観られた。
考えられる要因

その病棟は、築約30年と古く、トイレも狭く、20㎝程の段が有り、バリアフリー化により、アルミのスロープを設置、滑り止めも付いていたが、濡れると滑る為にマットを敷いていた。トイレ内が狭い為にスロープの角度がきつく、傾斜により転倒したものと思われる。過去にも転倒が有り、手すりなども設置していたが、手すりが滑ったり、手すりで頭を打つなどの事故が観られた。

対策

業者に相談したところ、トイレ自体が狭い為にスロープの傾斜をゆるめる事は出来ないとの事で、ポータブルトイレを使用している。

資料

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