「安全で迅速な与薬」と「薬剤の適正な管理」をいかに両立させるか

 ➡ ［事例］頓服薬の貸し借り　p4～

「追加で処方された頓服内服薬が、患者Bの頓服用薬袋に正しく返却されていない」とのインシデント報告があり、詳細を確認すると、患者A に処方された薬剤が、同じ薬剤が処方されていた患者Bの頓服用薬袋から、患者A に与薬されていた、という事例を紹介します。 本事例の病院では病棟配置薬を減らすなどの業務改善を行っていましたが、夜間、必要時にタイムリーに薬剤が届かない状況となっていたため、ルール違反が常態化していました。業務改善を進めていく際には、院内全体のシステムを考慮し、守りやすいルールをつくる必要があることを、事例をとおして考えます。

コミュニケーションの必要性が認識できる安全文化をつくるために

 ➡ ［特集］医療者間のコミュニケーションエラー　p9～

　医療者間のコミュニケーションエラー防止に関して、これまで現場では、口頭での業務引き継ぎ禁止とメモ作成、復唱、指差呼称など、さまざまな工夫が行われてきました。しかし依然として、不十分なコミュニケーションに由来すると思われるインシデントは、後を絶たないのが現状です。本特集では、医療者間のコミュニケーションを念頭に、より円滑なコミュニケーションを図り、エラーを防止するためにおさえておきたいことを確認するとともに、臨床現場においてエラーを防止し、より円滑なコミュニケーションを図るために行われている取り組みを紹介します。