公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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【掲載日】2017年03月27日(月)

最新号患者安全推進ジャーナルNo.47を発行しました

【発行日】 2017年03月発行
【事例】 伝達ミスによる植皮片の剥脱・除去
【特集】 確認する文化を高める

No.47

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❐ 現場の状況に応じたエラー防止の工夫

 

 ➡ [事例]伝達ミスによる植皮片の剥脱・除去、p4~

 

 

 左足に全層植皮術を実施した患者に対して、看護師が誤って処置を実施して植皮片が剥脱・除去した事例を紹介します。

 医師の指示で創傷処置は行わないこととなっていましたが、指示の伝達方法に不備があり、正確な情報が伝わらず、不要な処置が実施されました。伝達ミスというよく起こりうるコミュニケーションエラーを防止するために、どのような工夫を行っていけばよいか、また、現場の状況に合わせてどのように工夫を組み合わせていけばよいかについて、事例を通して考えます。

 

 

❐ 正しく確認することを、病院の文化にする

 

 ➡ [特集]]確認する文化を高める、p9~

 

 

 医療事故の経過を振り返ると、「業務のなかで行うべき確認を実施しなかった」「確認自体にエラーがあった」など、「確認のエラー」という要因がしばしばみられます。

 しかし、確認のエラーに対していくら対策を立てても、時間 が経てば危機感が薄れ、再び類似のインシデントやアクシデントが発生しているのが現状であるといえます。現場スタッフが日常業務で確認行為を遵守できるような対策・教育について、実践例を交えながら考察します。

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