当院の個室には、シャワーとトイレが一室となった設備を設置している。シャワーとトイレの間は白色のシャワーカーテンで仕切られている。患者（72歳男性）は4人部屋から個室に移動した初日の夕食後に、カーテンを壁と勘違いし、もたれかかったところ、シャワー室側に転倒した旨を、翌朝の巡視時に看護師に報告された。 転倒時は、膝と手をつくように四つん這いの状態になった。 日常生活行動は自立しており、特に転倒リスクが高い状態ではなかった。