公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2024年11月27日(水)

事例番号 902

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
エスカレーター
【関連したもの】
点滴スタンド エスカレーター
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
転倒
【主な原因】
A. 患者による使い方・置き方のリスク
発生内容

点滴中の患者(74歳男性)がレントゲン検査出診(付き添い・介助なし)時にエスカレーターを利用し、降りる際に点滴スタンドの足が段差に引っ掛かり転倒

詳細
患者は持続点滴中ではあるが、歩行状態に問題はなく、院内への移動も自立していたため、レントゲン検査に1人で行っていただいた。普段はエスカレーターを使用していなかったが、当該日は、「好奇心から」点滴スタンドごとエスカレーターに乗ったとのこと。
考えられる要因

病棟から外来(13階から地下1階)への移動は基本的にエレベーター(3台)を利用していただいている。外来部門である地下1階から3階にはエスカレーターと外来用のエレベーターを2台設置している。エレベーターの設置台数は少なくはないと考える。エスカレーター側に人員は配置しておらず、安全確認は利用者自身に委ねられている。

対策

低層階用のエレベーターの存在がわかるように表示を工夫した。

資料

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