階段エリア内に患者が閉じこめられた

2月より防犯上の理由により階段スペースに入るドアに電子ロックが設置されたが、4月の日曜午前、7階整形外科病棟の患者（56歳）が、退院前の筋力UPのため階段昇降運動を自主リハビリとして行おうと階段スペースに入り、15分程度運動した後、7階フロアに戻ろうとしたが、ロックがかかっており戻れなくなってしまった（階段スペースに入ることはできるが、階段スペースからフロアに入ることができない状態）。その後約30分経ったところで、8階から降りてきた理学療法士にドアを開けてもらい無事に7階フロアに戻ることができた。患者はドアに貼られていた注意書きを見ていなかった。

【注意説明の張り紙の問題】
①一部が破れるなど目に留まるものではなかった
②文字しかなく文字が小さく文字数も多い
【張り紙以外の問題】
①入院時にオリエンテーションがなかった
②階段のドアの張り紙以外の注意喚起アナウンスがなかった
③スタッフが普通に行き来している様子を見ていたため、違和感がなかった
④それまでにも同様ことがあったようだが（面会者）、院内周知されていなかった（患者でなかったためインシデント報告はなかった）

①張り紙の表記を変更し、短文でわかりやすくし、ラミネートして貼付しなおしてもらった（総務課）
②入院時のオリエンテーションに追加した