点滴更新時、患者の目の下に点滴が落下

看護師は点滴を実施しようと、天井から吊り下がっている支柱棒に500mLの点滴を吊るそうとした。吊り下げる位置が高く、看護師は152㎝であった。上手く吊るすことができず点滴が落下し、患者の右目下皮膚に1㎝×1㎝の創ができた。

支柱棒の選択ミス。 天井からつるすタイプの支柱棒のサイズは一番長いサイズで70㎝だった（長さは最大で10㎝違った）。70㎝を使用すると152㎝の看護師でもラクに吊るすことができた。