公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2024年12月05日(木)

事例番号 906

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
リハビリテーション科
【関連したもの】
段差
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
衝突・接触
【主な原因】
D. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスクE. スタッフが作業する上での環境上のリスク
発生内容

段差昇降動作による下肢のスキンテア

詳細

101才の女性にリハビリ介入していた。家人から「自宅には30㎝の段差がある」と情報を得た。評価目的に平行棒内の段差昇降を行った。リハビリが終了し、「段差で下肢をぶつけた」という患者の訴えで確認すると1㎝×1.5㎝の表皮剥離があった。

考えられる要因

昇降器具には低階段と高階段があり、「自宅に30㎝の段差」の情報により高階段昇降を開始した。低階段から開始すべきであった。

対策

看護部全体に周知し、支柱棒の選択ルールを統一した。

低階段と高階段が両側にある訓練機

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