公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2024年12月05日(木)

事例番号 907

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
検査室・処置室
【関連したもの】
機器
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
挟み込み
【主な原因】
B. 物の性能のリスク
発生内容

フラットパネルディテクター(FPD)に患者の前腕が挟まれた

詳細

左側立位でFPDを使用してレントゲン撮影を行った際、パネルの溝に患者の前腕が巻き込まれた。「イタッ」という患者の声で前腕を確認すると、巻き込まれた痕が軽く発赤していた。 FPDは溝に余裕があるため、パネルが動くと患者の皮膚を巻き込みやすい。

考えられる要因

FPDを使用する際、動かないよう固定する。固定後も確認する。

対策

放射線科のFPD

資料

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