公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2024年12月05日(木)

事例番号 908

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
エレベーター
【関連したもの】
歩行器
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
転倒
【主な原因】
C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
発生内容

エレベーターの隙間に歩行器の車輪が挟まり転倒

詳細

エレベーターから降りる際、歩行器を使用している患者が、籠の入り口の金属部分を乗り越えようと勢いよく歩き出したところ、歩行器の前輪2個がエレベーターとフロアの隙間にはまり込み、勢いのまま歩行器ごと前方へ転倒した。

考えられる要因

エレベーターが古いタイプで、籠とフロアの間に3㎝の隙間がある。 歩行器の車輪幅は2.5㎝と狭いものが使用されている。

対策

エレベーター・歩行器どちらも対策は困難のため、エレベーター内に注意喚起の表示をした。

資料

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