公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

ログイン
新規会員登録
お問い合わせ

活動成果

物的環境に関連する事例集

【掲載日】2024年12月06日(金)

事例番号 911

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
検査室・処置室 、
【関連したもの】
点滴スタンド
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
落下物
【主な原因】
D. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
発生内容

MR検査室で吊り下げ式点滴棒が患者の顔面に落下

詳細

患者はMR検査で検査台の上で仰臥位となって体幹固定をされている途中であった。技師が最後の固定帯(マジックテープ式)を胸腹部にかけようと上部に両手で伸ばした際、天井フックに吊り下げていた点滴棒の下方に手が当たり、その拍子でフックから外れて患者の顔面に落ち口唇が内出血した。

考えられる要因

MR室専用の点滴棒は複数あるが、吊り下げ式を使用することはほとんどなかった(フックの高さが天井近くなので届きにくい)が、常時吊り下げたままであった。 検査台を上昇させた状態でベルト固定をしたため伸ばした手の高さが高くなってしまった。

対策

常時外しておき、使用するときのみ吊り下げる。

つり上げ位置と固定帯をしようとしている状況を再現

資料

PDFダウンロード

※掲載している事例データ全ての2次利用ならびに引用・転載を禁止します。

協議会案内
セミナー
動画
ジャーナル
活動成果
事務手続き