公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

ログイン
新規会員登録
お問い合わせ

活動成果

物的環境に関連する事例集

【掲載日】2025年07月30日(水)

事例番号 916

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
病室検査室・処置室
【関連したもの】
吸引器
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
医療機器等
【主な原因】
B.物の性能のリスク、D.スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
発生内容

吸引器を組み立てる際にフロート内部部品の上下を入れ間違え使用できなかった

詳細

吸引器使用後は都度、分解、洗浄消毒、乾燥をさせてから組み立てて保管をしている。しかし組み立ての際、フロート内部の部品の上下を入れ間違え、使用時に吸引圧が上がらないという事例が散見している。同様の事例は古いタイプの吸引器の時代から続いており、説明書には上下を正しく装着するように注意する旨が記載されているが、現場では毎年のように間違いが発生している。

考えられる要因

・部品の色が一色で、上下が分かりづらい。
・部品の上下を間違えても装着できてしまい、フールプルーフ構造が整っていない。

対策

・古いタイプの吸引器を使用していた時は、間違い事例に関してはポスターを作成し注意喚起を行っていた。
・現在発生の際には、上下間違いの事例周知を行っている。
・組み立てた後に使用できるかテストするということまで手順として落とし込むか検討中 。
・機器購入の業者には、吸引器購入時に対策ができないか質問をしているが未回答であった。

フロート内部の黒一色の部品が上が平らで下が凸で装着するのが正しい

このように上を凸にして間違えることがある

間違えたままフロートは装着できてしまう

古いタイプの吸引器もフロートが凸部分と平部分の上下間違いのまま装着でき、吸引圧が上がらないことがあった

資料

PDFダウンロード

※掲載している事例データ全ての2次利用ならびに引用・転載を禁止します。

協議会案内
セミナー
動画
ジャーナル
活動成果
事務手続き