公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】(日)

事例番号 438

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
病室
【関連したもの】
コード
【精神・意識障害の有無】
なし
【発生内容の分類】
医療機器等
【主な原因】
D. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
発生内容

延長コード(テーブルタップ)による漏電。

詳細

漏電のアラームをエネルギーセンターで感知したため、該当病棟の病室を確認したところ、尿バッグのクレンメが不完全で尿が漏れ、下に置いてあった延長コード内へ流入し、漏電していた。 実際は、使用していた輸液ポンプなどに障害はなく、稼働されていた。病棟の回路にも問題なく経過した。

考えられる要因

排液など液体が漏出する可能性がある真下に延長コードが置かれていたため。

対策

①できる限り壁面コンセントに接続する。
②延長コードはベッド側面に配置する。

資料

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