院内で働く委託職員が浴槽内に転落した事例。

浴槽内にお湯をためる業務中、お湯を溜め終えたため、カランを回してお湯を止めようとして、足が滑りそのまま浴槽内に転落。職員は外傷はなく、自力で浴槽より上がった。全身ずぶ濡れのまま浴室にいたところを指導係の同業者に発見された（当該職員は、入社2週間目であった）

要因1：ナイロン製のサンダル（クロックスタイプ）を履いて作業していた。 浴槽内に入る時は滑って転倒することがないように長靴を履いて清掃等の作業を実施している。 お湯の蛇口を止めるなどの短時間な場合の作業はナイロン製のサンダル（クロックスタイプ）を委託業者が独自で準備し、使用していた。その後の状況確認において当院職員もナイロン製のサンダル（クロックスタイプ）を使用していることがわかった。
要因2：蛇口のカランタイプは院内で統一されていない。レバータイプと回すタイプの2種類が存在している。

対策1：ナイロン製のサンダルは廃棄し、浴室内に入るときは長靴を履くことを周知。今回の事例は職員であったが、患者の浴槽内への転倒・転落なども考えられるため、浴室内の注意事項掲示板の見直しを行った。掲示内容の変更（お湯の調整は看護師が実施するため、カランには触れずに呼び出しボタンを押すよう説明）
対策2：カランをレバータイプに統一するか現在、検討中。