病棟ステーション内で患者が医療廃棄BOXに手を入れ、受傷した事象。

パーキンソン病で高次脳機能障害、せん妄、興奮等がある患者。危険行動があるため、医療者による常時近位監視が必要と判断し、日中は抑制帯を使用し車椅子乗車でステーション内で過ごしていた。ステーション内には多くの医療者とともに同様の患者が他３名いる状態であった。医療者の多くはカルテ等の記録業務をしながら患者の様子観察をしていたが、気が付くとステーションの入り口付近に設置していた医療廃棄物BOXの蓋を開けて、中に手を入れ使用済みの注射器を手に持ち、複数個所擦過傷を作っていた。

重度の認知障害やせん妄状態にある患者の手が届く場所に医療廃棄物BOXやその他医療器具や医薬品がある環境であったこと。

該当病棟は築20年が経過しておりステーションスペースが狭く、医療の利便性から医療廃棄物BOXは入り口に一番近い場所に設置していたが、場所の変更を行った。入院患者に実施される注射・点滴台の周りも整理を行った。