公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】(日)

事例番号 449

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
検査室・処置室
【関連したもの】
ドア段差床
【精神・意識障害の有無】
なし
【発生内容の分類】
転倒、転落
【主な原因】
C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
発生内容

放射線治療後、患者が独歩退室する時、床面の足摺りにつまずき転倒し、膝を打撲した。

詳細

放射線治療終了直後、身支度しながら歩き出し、足摺り(床から立ち上がったばね式の下枠で、踏むと床と平行になる。)につまづき転倒。
段差:廊下側 2cm 治療室側:3cm

考えられる要因

放射線室で、ドアにばね式の下枠を設置した理由として、ドアと床面との隙間を埋め、放射線の漏洩を防止する目的であった。 患者が転倒後、入口の検討を行なう。
・通常の足摺りに戻して放射線量の測定を行なう。結果、放射線の漏れはなく、安全な環境を保持できていることがわかり、撤去することを検討した。

対策

足摺りの撤去。

レントゲン室の入口のドア

資料

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