公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】(日)

事例番号 458

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
その他
【関連したもの】
その他
【精神・意識障害の有無】
あり
【発生内容の分類】
離院・徘徊
【主な原因】
C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
発生内容

精神科閉鎖病棟において、リモコンキーのセンサー連動にてドアが開いて、患が無断離院した。

詳細

精神科閉鎖病棟のドアを開ける場合は、リモコンセンサーにて施錠状態を解除するが、目的以外の箇所もセンサーの連動にて解除になってしまい、認知症が有る高齢患者が無断離院をした。捜索して、病院から約1km離れた所を歩いているのを発見し、無事保護した。

考えられる要因

リモコンセンサーキーの連動。目的以外の箇所も開いてしまう。上下階での連動もあり、今回の離院はどの状態で開いたのかわからない。

対策

・患者がドア付近にいるときは誘導する。または、リモコンキーを使用せず、手動で開ける。
・出入り口のドアだけを手動状態にする。センサーを切る。

資料

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