眼科外来におけるOCT検査施行時に、患者が椅子から転落。

視能訓練士が患者を検査の場所へ案内し、椅子に座ってもらった。検査の操作のため視能訓練士はその場から移動した。その後、患者自身が椅子を動かそうと両手を丸い椅子の両端に添えて前に引くような動作をしたところ、固定の椅子だったために患者が後方へ転落。

検査室の環境が暗い。椅子が固定の椅子であった。

背もたれのある椅子に変更する。スタッフが患者から離れる際、椅子は動かないことを伝える。