機械浴シャワーでの熱傷インシデント。

ハバード浴開始前に設定温度が40度になっていることを確認し、さらに素手で適温を確認し、ハバード浴を開始した。洗髪中に患者から「熱い」という訴えがあり設定温度を下げたが、湯温が上昇してしまった。すぐに患者のハバード浴を中止し、全身の観察を行なったが、熱傷までには至らなかった。 原因を調査したところ、給水バルブが閉められていたことにより、熱湯のみが注水されていたことが判明した。

・給水バルブは普段開閉することをしていなかったため、使用前の点検箇所に含まれていなかった。
・シャワー開始前に湯温は確認したが、温まる時間を見越して出しっぱなしにしなかったため、適温だと判断した。

・始業前点検の点検表を作成し、以下を統一して行なうこととした。 　
①給湯・給水バルブの開栓確認。　 　
②5分間お湯を出しっぱなしにする。 　
③温度計での湯温を確認。　
④素手で湯温を確認。