公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】(日)

事例番号 473

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
エスカレーター
【関連したもの】
杖エスカレーター
【精神・意識障害の有無】
なし
【発生内容の分類】
転倒、転落
【主な原因】
C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク置
発生内容

下降時エスカレーターでの転倒。

詳細

1階インフォメーションで受付案内を担当している看護師が、受付時間が終了したため自動受付機の終了点検を行っていたところ、エスカレーター方面からゴットンという物音がしたため驚いて目を向けたところ、下降時のエスカレーターに人が転倒していた。エスカレーターを緊急停止させ、患者の状態を確認。患者は頭頂部をエスカレーターの足板に打ち付けて擦過傷があり、左手背面、肘部にも擦過傷があり出血していた。意識清明、起立可能で、車椅子にて救急外来へ搬送した。

考えられる要因

・1階に総合受付、2階に内科外来、中央採血室、生理検査室などがあり、患者はエスカレーター又はエレベーターで移動している。
・エスカレーターがエレベーターよりも手前にあり、車椅子の方以外は手前のエレベーターを使用していることが多い。

対策

・昇り・下りのエスカレーター入口付近に注意喚起ポスターの掲示及びポールの設置。
・ボランティアがいらっしゃる時間帯は昇り・下りのエスカレーター入口付近に立っていただき、杖をついている方や、高齢で足元がふらつくような方はエレベーターを使用していただくよう声掛けしている。
・エレベーターの速度は速くなく、遅くもない速度に設定している。
・自動アナウンスも行っていたが、診察室の近くであり静寂が保てないという理由で撤去されている。

昇りエスカレーター入口

下りエスカレーター入口

資料

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