人工呼吸器のアームが下垂したことにより気管切開カニューレが抜けた。

気管切開・人工呼吸器装着中の入院患者。人工呼吸器のアラームが鳴り訪室すると、人工呼吸器のアームが下垂し、気管切開カニューレが抜けていた。

・アームの固定部分が摩擦で減ってしまい、緩みやすい状態だった。
・観察時などアームの固定状態を確認する手順がなかった。
・患者が時折、人工呼吸器の回路を触っていたことにより、アームが緩む可能性があったが、予測できなかった。

・当該人工呼吸器のアームを交換し、院内にある人工呼吸器の全てのアームを確認した。
・人工呼吸器のアームの固定状態を保守点検項目に追加した。
・観察時、体位交換前後はアームの固定状態を確認し調整する。