個室（特別室）トイレのドアによる転倒。

個室（特別室）でトイレ後ベットに戻るため、トイレのドアノブをつかんで開けた際、ふらつき転倒。右上腕外側に表皮剥離あり。

個室トイレは、空間確保の為、折れ戸になっており、当該折れ戸は押しても引いても可動できるものとして、力の弱い人でも使用できるように開発されたものである。 手すりのようにつかまってしまうと転倒のリスクはある。

・ドアが容易に開閉するため、ドアの取っ手を支えにしない様に説明、注意喚起する。（開閉注意！手すりではありません）をドア取っ手付近に貼布。リハビリ科と相談し、取っ手に赤字で注意の表示をする。
・ネジの緩みがないか、定期的な点検をする⇒医療安全ラウンドなど。
・必要時介助バーの設置。⇒他病棟からも入口付近の固定手すりの設置の要望あり。 施設課と相談、調査し、必要部署（脳外科・整形外科・総合診療科）の病棟より設置できるように検討中。