トイレ内転倒したが、ナースコールで知らせることが出来なかった。

白内障でOP後の患者を、深夜0時過ぎに付き添って一般トイレへ誘導した。他患者のコール対応のため、トイレへ誘導した患者に、排泄を終えたらナースコールで知らせるよう説明してその場を離れた。トイレよりナースコール無く、患者は一人で戻ってきて、トイレ内で立ち上がろうとした際に安全バーを掴み損ねて転倒し、肩を打ったとの報告があった。

・トイレ内の安全バーは取り付け位置や取り付け向き、材質が異なる。 ・隣のトイレと同様、安全バーが横向きだと思い込んで安全バーを掴もうとしたところ、縦向きバーだったため掴み損ねたとのこと。 ・開院当初設置されていた安全バーはステンレス製で横向きに設置されているが、全てのトイレに設置されていない。 ・後付けで設置された安全バーは縦向きに設置されており、パーテーションと全く同じ色のため、目の悪い患者には気づきにくいのかもしれない。 ・全館のトイレ内のナースコール位置を調査したところ、ナースコールの設置場所が不適切で、便座の後ろ側に設置されているため患者にはわかりにくく、押しにくいトイレが複数箇所あった。

・後付のパーテーションと同色の安全バーの上下に赤色テープを巻き、気づきやすいようにした ・トイレ内のナースコールの位置が不適切な箇所は、全て適切な位置に移動した