脱衣所での患者転倒事例。

入浴のため看護師が付き添い、風呂場へ向かう。 車椅子の前に高さ約5㎝のすのこを敷き、患者がすのこの上に立って服を脱ぎ始めた。看護師は、他の患者の介助を行ないながら、当該患者の見守りを行なっていた。その際、当該患者がふらつき後ろの車椅子に座るように倒れこむが、反動で右側の床へ倒れた。 患者は、頭部打撲、顔面に擦過傷、鼻出血等の負傷をした。

床に敷いたすのこが大きく、前にある手すりが遠くなってしまった。

すのこの大きさを小さくした。