公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】(日)

事例番号 487

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
病室
【関連したもの】
ベッド床機器その他
【精神・意識障害の有無】
なし
【発生内容の分類】
転倒
【主な原因】
C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
発生内容

病室で、患者さんがセンサーマットが鳴るので、またいで転倒をした。

詳細

慢性腎不全で入院し、筋力低下があった80歳代の患者。 アセスメントスコアーを評価し、センサーマットを使用した(Ⅱ-10) センサーマットが鳴ることで、看護師がすぐに来ることを気にしていた方だった。筋力低下があり、説明は何度もおこなっていた。 外出予定があり、外出当日、自分で準備をしようとロッカーから着替えを出そうとした。センサーマットをまたいで転倒してしまった。

考えられる要因

センサーマットの使用が適切だったのか。センサーマットを置く位置。

対策

センサーマットの設置についての説明。センサーマットの必要性があったのか。

資料

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