公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】(日)

事例番号 497

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
その他
【関連したもの】
床、その他
【精神・意識障害の有無】
なし
【発生内容の分類】
転倒
【主な原因】
-
発生内容

滑りやすい床材での転倒

詳細

食器洗浄のパート職員(70歳代)が、洗浄室の床を洗浄するため洗剤を撒こうとしたところ、通常使用している溶剤(30倍希釈)がなくなっていた。そのため、隣に並んでいた濃縮中性洗剤(8倍希釈)を撒き、清掃作業をしたところ、足元が滑り転倒、頭部を強打した。すぐ、専門医の診察を受け検査を行ったところ、幸い異常なく経過観察になった。

考えられる要因

・床材が非常に滑りやすい材質だった(以前は別の用途で建築された部屋)が、何の対策も取られていなかった。 ・用途の違う洗浄液が隣り合って保管されていた。 ・当事者を含むスタッフの靴底の滑り止めが摩耗して滑りやすい状態である。 ・靴(長靴)の交換は自己申告制になっており、定期的な安全点検がなされていなかった。また、安全靴ではなかった。

対策

・洗浄液の表示を明確にする。 ・安全靴の採用と、点検・交換基準を決めた。 ・床材の交換や滑り止めの採用

再現画像

取り違えた洗剤2種

当事者の靴底

洗浄室内でも床材が2種(手前は滑りやすい材質、向こう側は滑りにくい材質)、今回の事故は手前側で発生

資料

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