公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

ログイン
新規会員登録
お問い合わせ

活動成果

物的環境に関連する事例集

【掲載日】(日)

事例番号 501

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
エレベーター
【関連したもの】
エレベーター、溝、その他
【精神・意識障害の有無】
なし
【発生内容の分類】
転落
【主な原因】
B. 物の性能のリスク C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
発生内容

エレベーターと床面の溝にタイヤがはまってしまったことによる、患者移送中のストレッチャーの転倒

詳細

検査のために看護師1名で患者を搬送していた。エレベーターから降りる際に、床面とエレベーターの箱の隙間にストレッヤー車輪が挟まり、搭乗していた患者と共にストレッチャーが転倒した。幸い患者に外傷はなかった。

考えられる要因

開院当時(昭和48年)に設置されたエレベーターには到着階の床面とエレベーターの箱の間に30mmの隙間があり、そこにストレッチャーの車輪(28mm)が落ちた。

対策

管財課がエレベーター業者と協議し、院内にある全エレベーターの点検を行い、隙間がある機種には金属プレートを付け隙間をなくす工事を行った。

改善前

改善後

事故状況

資料

PDFダウンロード

※掲載している事例データ全ての2次利用ならびに引用・転載を禁止します。

協議会案内
セミナー
動画
ジャーナル
活動成果
事務手続き