病棟内の仕切り段差での転倒事象

病棟内の洗面所と廊下の境の仕切り（2mm程度のわずかな段差）に歩行器の前輪が引っ掛かり、そのまま歩行器に体重を乗せたまま前方にバランスを崩して歩行器ごと転倒した。

通常の歩行や車椅子などでは、ほとんど引っかかることもなく影響がないと思われていたような僅かな段差だったが、歩行器自体に自重があまりない上に、高さがあるので、わずかな引っ掛かりでもバランスを崩し、前方への転倒が発生したと考えられる。 また、古いタイプの歩行器は前輪径が小さいのでわずかな段差でも引っかかりやすいことも原因と考えられる。

仕切りを撤去して床をタイルでフラットに修繕した。