【掲載日】2018年11月19日(月)
事例番号 506
物的環境に関連する事例集
【発生場所】
手術室
手術室
【関連したもの】
機器
機器
【精神・意識障害の有無】
なし
なし
【発生内容の分類】
その他
その他
【主な原因】
Ｃ. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク Ｄ. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク Ｅ. スタッフが作業する上での環境上のリスク
Ｃ. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク Ｄ. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク Ｅ. スタッフが作業する上での環境上のリスク
DSA室、操作室での突然の電気消失
電子カルテ用のプリンターを接続（普段は使用せず、使用するときにコンセントを入れる）、紙を出力した。同時に、画像の印刷も行い途中まで印刷したところ血管X線撮影装置以外の電源が落ちた（装置は別の電源）。合わせて手洗い場の電源も落ちた。 幸い、患者さんが退室したばかりであり、次の患者を入室させる前だった。器材庫にブレーカーがあることが分かり復旧した。その日は営繕担当者が不在であり操作室のスタッフ、手術室スタッフ、ほかの総務課スタッフはどこにブレーカーがあるか分からず復旧までに１時間要した。
プリンターを一台稼働しているときは大丈夫だが、プリンターを2台同時に使用すると操作室の容量20Aの所、30A消費していて、いつブレーカーが落ちてもおかしくないことが再現で確認される。ただし、再現時にはブレーカーは落なかった。操作室にはプリンターが3台（電子カルテ用、AW（血管撮影）用、ME用）あるが、2台以上同時に使用することがいままであまりなかった。 今回ブレーカーが落ちた原因は、プリンター2台の同時使用の可能性も考えられるが、他の機器の多重使用も否定できない。
①今後20Aから30Aに変更可能か検討するが、30Aにするには、病院の停電が必要であることがわかった。空いているブレーカーがあるためそこにプリンターをつないで分電で対応する予定。 ②10年前にも違う棟の病室でポータブルエコーの電源を入れた際に病室が停電。全病室のアンペアを確認したが、2年前に電子カルテ導入後改めて全病室確認していなかったので全館各部屋のアンペアを確認する予定。 ③医療機器の使用アンペアを一覧にし周知する ④災害マニュアルを改訂する
