公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2018年11月19日(月)

事例番号 511

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
病室
【関連したもの】
ベッド
【精神・意識障害の有無】
なし
【発生内容の分類】
転落
【主な原因】
B. 物の性能のリスク C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
発生内容

ベッドのストッパーがゆるくて、横にスライドして患者が落ちそうになった。

詳細
患者を車いすの乗せるために車いすをベッドに近づけて、患者が端坐位から立ち上がった時にベッドが後ろに動き、落ちそうになった。ベッドのストッパーは4つのタイヤの対角線上に2か所あり、2か所ともかけられていた。
考えられる要因

4つのタイヤのうち2か所だけにしかストッパーがついていない。 ベッドのタイヤやストッパーが古くなった。 ストッパーの緩みは以前から報告があって、施設課職員で点検して、その都度修理していたが、部品交換ではないため完全に良くなってはいなかった。

対策

7月10日に介護病棟のベッド全部のストッパーを点検して、新たな対策を考えることになった。

資料

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