HCU病棟で持続的血液濾過透析（CHDF)時に、不適切なシリンジポンプ の使用による抗凝固剤（ヘパリン）の過剰投与

持続的血液濾過透析（CHDF」回路の在庫調節のため、通常あまり稼働し ない血液浄化装置を使用。以前にも同様のことがあり、陰圧に過敏に反 応するという理由で、専用の抗凝固剤用のシリンジポンプを使用すると いう取り決めが行われていたことを知らなかった。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 持続的血液濾過透析（CHDF）装置にも黄色のテープで貼っている専用シリンジポンプの番号を見落としていた。アラームが頻回に鳴ったときや、2時間ごとの定期チェック時にも間違 いに気づけなかった。　　　　　　　　　　　　　　

血液浄化装置使用時は、準備・開始時共にチェックリストにてシリンジポンプを確認する。 血液浄化装置のところには、他のシリンジポンプを置かず専用の者を1台 常設しておく。