公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2018年11月19日(月)

事例番号 523

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
病室
【関連したもの】
手すり
【精神・意識障害の有無】
不明
【発生内容の分類】
その他
【主な原因】
B. 物の性能のリスク D. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
発生内容

不適切な手すりの設置による転倒の危険性

詳細

ベッドからの立ち上がり動作補助のために縦手すりを天井と床で支えるタイプの物を設置した。約2週間ほど使用していたが、設置を許可した医師が手すりの設置について構造上心配がないのか確認した。すると天井はそのような負荷に耐えられる設計となっておらず、崩れる可能性があった。

考えられる要因

患者担当の理学療法士から縦手すりの設置使用許可願いが主治医にあり、その時点で主治医より設置について建築会社に確認をとり、可能であれば設置許可となった。 しかし、担当理学療法士は縦手すりの販売設置業者の使用可能という説明で設置してしまった。 あとで確認すると部屋の構造上設置不可能だった。

対策

新たに手すりなどを設置する際には確認事項を書面にし、各段階での流れを確認した上で最終設置許可を出すようにした。

設置後の縦手すり(床と天井で支えるタイプ)

資料

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