浴室での入浴用ストレッチャーからの転落

介護員が一人で寝浴を実施し、浴槽から出た後、体を拭き、おむつとズボンを着用した。浴室が狭く、入浴中は脱衣室に車イスを置いてあったため、柵を上げてから、2～3ｍ離れたところに車イスを取りに行った。その間に患者さんが柵につかまり起き上がろうとしたときに柵のロックが外れてしまい、患者さんは頭から転落した。 患者さんは室内では体動が多かったが、入浴時は今まであまり動くことがなかったため少しの時間なのでと声をかけなかったことと安全ベルトはあったが入浴時に濡れてしまったため、ベルトはせず柵を上げたのみで離れてしまった。 使用していた介護入浴機器はＯＧのものでＨＫ217、柵はあるものの1㎝弱上に引き上げればロックが外れて柵が下りてしまうことが事故後の現場確認で判明した。

・介助浴槽が配置されている部屋が狭く、車いすを近くに置くスペースがない。 ・入浴ストレッチャーの柵のロックが簡単に外れてしまうこと。 ・ストレッチャーの柵が短く1か所しかないこと。

・入浴用ストレッチャーの柵のロックを強化することは業者に対応を相談 ・入浴を2人体制で行い、目を離さないことが望ましいが、スタッフ数の問題があり、移乗の前にはＰＨＳで応援を呼ぶ体制に変更。 ・患者さんへの声掛けと安全ベルトの装着の徹底