公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2018年11月19日(月)

事例番号 531

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
その他
【関連したもの】
洗髪用リクライニングシート
【精神・意識障害の有無】
なし
【発生内容の分類】
挟み込み
【主な原因】
B. 物の性能のリスク C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク D. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
発生内容

洗髪準備中、リクライニング椅子と洗髪台の間に足が挟まりそうになった事例

詳細

洗髪用リクライニングシートに患者が座り前向きで洗髪しようとしたところ、ステップペダル(リクライニングが昇降するレバー)に足が触れ、シートが上昇。看護師の停止操作が間に合わず、シャンプー台に接触。患者が脚を開くことができたため、外傷等はなかった。

考えられる要因

看護師は、洗髪用リクライニングシートの足元にステップペダルがあることを知らなかった。

対策

院内の医療安全管理室から発刊する安全情報にて部署全体に周知した。

【当院の医療安全情報】

資料

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