ＰＣＰＳとＣＶカテーテルを装着している患者の造影ＣＴを撮影する ことになった。医師3名、臨床工学技士1名、看護師1名1でＣＴ室まで搬送した ＣＴ室には、放射線技師2名、検査技師2名おりベッドからＣＴ検査台 に患者を移動させた。多職種でルートを整理した。医師1名と臨床工学技士1名をＣＴ室内に残し、他者は操作室に移動した。医師・臨床工学技士は、ＰＣＰＳに注意が集中してしまいＣＶカテーテルが、ＣＴ検査台の移動で引っ張られて抜けたことに気付かなかった。