公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2018年11月19日(月)

事例番号 538

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
検査室・処置室
【関連したもの】
ドア、ディスポスリッパ
【精神・意識障害の有無】
なし
【発生内容の分類】
火傷、衝突・接触
【主な原因】
C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
発生内容

検査控え室のドアで足をぶつけて受傷

詳細

大腸内視鏡検査の患者にディスポスリッパを配布した。患者は検査着に更衣後、控え室のドアを開けた際に誤って右第2趾をドアにぶつけて受傷した。看護師が圧迫止血するも出血が止まらず、主治医へ報告し外科外来で処置を実施した。

考えられる要因

・検査控え室が狭く、内開きである。

・ディスポスリッパの足先は開いており、指先まで保護されていない。

対策

・ディスポスリッパの配布を中止した。

資料

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