公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2018年11月19日(月)

事例番号 539

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
検査室・処置室
【関連したもの】
遮蔽板
【精神・意識障害の有無】
なし
【発生内容の分類】
火傷、衝突・接触
【主な原因】
B. 物の性能のリスク C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
発生内容

遮蔽板の足(角)に足をぶつけて受傷

詳細

PET検査でFDG投与後患者が椅子から立ち上がり歩き始めた際、遮蔽板の足(角)で左第5趾をぶつけた。看護師は、疼痛の訴えがあったが歩行可能なため安静室へ案内した。患者がCT撮影のため検査台に上がる際にスリッパを脱いだところ、出血していることに放射線技師が気が付いた。左第5趾先端部に皮膚剥離があり、じわじわと出血あり。一旦絆創膏で保護し検査を行い、検査終了後再度確認したところ出血が持続していたため、整形外科へ受診し処置を行った。

考えられる要因

・遮蔽板と患者側の壁との間が十分なスペースがなかった。(少し遮蔽板の足を避けて通る必要があった)

・遮蔽板は重量があるため、それを支える足は遮蔽板に対し直角に長く設置されていた。

・遮蔽板の足の角にガードなどはされていなかった。

対策

・遮蔽板と患者側のスペースを広げた。

・遮蔽板の足の部分をクッション素材でカバーした。

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