【掲載日】2018年11月19日(月)
事例番号 551
物的環境に関連する事例集
【発生場所】
病室
病室
【関連したもの】
ドア
ドア
【精神・意識障害の有無】
無
無
【発生内容の分類】
転倒、火傷
転倒、火傷
【主な原因】
A . 患者による使い方・置き方のリスク B. 物の性能のリスク C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
A . 患者による使い方・置き方のリスク B. 物の性能のリスク C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
入院中の患者がスライドドアの取手に手をかけ転倒、骨折
患者のトイレ移動のため、看護助手が手引き歩行の介助を行った。トイレの前まで歩行し、看護助手はトイレの折り畳みドアを開けるため、患者の手を離しトイレの方へ振り向いた。患者はそばにあった、開放していた病室のスライドドアの取手に手をかけた。スライドドアは動き出し、患者はそれに引きずられて転倒。取手にかけた方の腕を骨折した。
取手は、手をかけやすい位置にあり、持ちやすい形状になっている。スライドドアのストッパーは、開放する程度の強度でしかない。
スライドドアが完全に止まるストッパーを探したが、適度なものが見つからなかったので、ドアに「このドアは動きます」という注意喚起を掲示することになった。