公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2018年11月19日(月)

事例番号 551

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
病室
【関連したもの】
ドア
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
転倒、火傷
【主な原因】
A . 患者による使い方・置き方のリスク B. 物の性能のリスク C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
発生内容

入院中の患者がスライドドアの取手に手をかけ転倒、骨折

詳細

患者のトイレ移動のため、看護助手が手引き歩行の介助を行った。トイレの前まで歩行し、看護助手はトイレの折り畳みドアを開けるため、患者の手を離しトイレの方へ振り向いた。患者はそばにあった、開放していた病室のスライドドアの取手に手をかけた。スライドドアは動き出し、患者はそれに引きずられて転倒。取手にかけた方の腕を骨折した。

考えられる要因

取手は、手をかけやすい位置にあり、持ちやすい形状になっている。スライドドアのストッパーは、開放する程度の強度でしかない。

対策

スライドドアが完全に止まるストッパーを探したが、適度なものが見つからなかったので、ドアに「このドアは動きます」という注意喚起を掲示することになった。

資料

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