【掲載日】2019年08月30日(金)
事例番号 660
物的環境に関連する事例集
【発生場所】
病室
病室
【関連したもの】
オーバーテーブル
オーバーテーブル
【精神・意識障害の有無】
無
無
【発生内容の分類】
転倒
転倒
【主な原因】
A. 患者による使い方・置き方のリスク Ｂ. 物の性能のリスク Ｃ. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
A. 患者による使い方・置き方のリスク Ｂ. 物の性能のリスク Ｃ. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
病室内での転倒
患者は、80歳代で杖歩行していたが安定しており、夜間のみ見守り歩行していた。 7時30分頃、床頭台下に収納された冷蔵庫から物を取り出して、オーバーテーブルに手を着いて立ち上がったところ、オーバーテーブルが動いたためにバランスを崩して後ろ向きに倒れた。 倒れた時に後頭部を打撲し少量の出血があったが、頭部ＣＴ検査で頭蓋内出血の所見はなかった。
オーバーテーブルにストッパーがない 動くオーバーテーブルを、支えに立とうとした 動くオーバーテーブルを、支えにしないように入院時説明しているが、理解が十分でなかった。
予め患者が必要とするものを把握して整備しておく オーバーテーブル等動いて支えには不安定なものは、支えにしないように説明し理解を得る オーバーテーブルをストッパー付きに替える。
