病棟トイレ個室での閉じ込め事例

・トイレ個室の壁が高い。 ・マスターキーの設置場所が院内で統一されてなく、表示もされていない。 ・事例後、院内のトイレ個室のハンドルを調査したところ様々な種類が存在していた。 ・日頃からマスターキーを周知する環境が無かった。

・マスターキーの設置場所の統一を図った。 ・トイレのマスターキーに当院独自の名前を付け（患者に分からないようにするため）表記した。 ・マスターキーの存在をスタッフに周知した。 ・トイレのマスターキーの設置場所とスタッフの理解度を確認するラウンドを年間計画とした。