家族付き添いで病棟トイレまで行き、トイレに患者さんが一人で入った。しばらくしてトイレ内で物音がしたため、家人が駆けつけるとトイレ内で転倒したようだと看護師へ報告があった。看護師が駆けつけるがトイレが施錠されており、すぐに開けられなかったため、男性スタッフ（事務職員）とともに開錠した。鍵は開いたがドアが折戸式だったため、中の患者さんが邪魔になってドアがすぐに開かなかった。このような場合に外からのドアの開け方がドアに書いてあったが、高い場所に小さな字で記載されていたためわかりずらかったことと、開け方に”コツ”が必要であったこと、患者さんがトイレ内の扉付近で横になっていたためすぐに扉を開けることができなかった。しばらくしてドアを開けるとトイレ内で前頭部より出血しながら横たわっていた患者さんを発見した。前日より主治医からはトイレ歩行可と言われていた。また、尿測定継続の指示もあり、トイレ内にを設置していた。今回本人がトイレ内にて排尿後、尿器を持ちながら滑ったと話していた。