病室ベッドからストレッチャーへの移乗時に発生した頭部外傷

　問題点として挙げられるのは、介助量多大の患者さんの移乗は２人以上で行うのが原則であったが、当日の業務の慌ただしさからスタッフが単独で移乗介護を進めてしまったこと、もう一点はスタッフがベッドとストレッチャーの高さを調整しない状態でスライディングボードを用いてしまったことである。スタッフへの聴き取りやその後の現場検証から、目測ではベッドとストレッチャーの高低差は数センチであった（ベッドの左側に位置させたストレッチャーの方がベッド面よりも少し高い状態であった）。高低差のある状態で無理に移乗をすすめたことで患者さんはスライディングボード上で背臥位から左側臥位になり、さらに押し込んだことでストレッチャー側に移乗した時点では腹臥位に近い状態となって、不均等にスライディングボード上を移乗した患者さんの身体は平行になっていなかったこともあり、右側頭部をストレッチャーのサイドガードにぶつけてしまうこととなった（受傷後に皮下血腫の診断を受けた）。

　以降は言うまでもなく、・原則的なルールの順守、徹底することをあらためて発信した。・（使い方によっては危険が生じる）スライディングボードの使用方法を再確認する意味を含め、実技内容をメインにした体験型学習会を開催した。