公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2019年08月30日(金)

事例番号 671

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
病室
【関連したもの】
感染対策物品を入れるケース
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
落下物
【主な原因】
E. スタッフが作業する上での環境上のリスク
発生内容

病室備品による患者の外傷

詳細
患者家族より、額から出血していると報告あり、訪室すると患者の頭元の壁に設置していたプラスチック製のケース(手袋・エプロンを入れているもの)が患者の頭元に落ちており、額に1cm程度の切創ができていた。 隣のベッドの患者の枕が当該患者のベッドの間に落ちており、患者が投げた枕がケースに当たり落下したと考えられた。隣の患者は認知症があり、暴力行為が認められる患者であった。
考えられる要因

感染防止のため、喀痰吸引を行う患者のベッドの頭元の壁に簡易的に設置した物。当該患者は喀痰吸引の必要がなかったため、設置の必要はなかったが、当該患者が入院する前にいた患者に使用しており、片付けられずにそのままになっていた。 隣のベッドの患者の暴力行為に対する対策が取られていなかった。

対策

不必要な物品は直ちに片付ける。 簡易的な設置ではなく、簡単に落下しないよう壁に固定した。

頭部の壁にフックで簡易的に設置したプラスチックケースでしっかり固定されていなかった。

資料

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