早朝、排泄のためナースコールあり。 当該患者は3人床の真ん中のベッドで経鼻酸素療法を行っていた。歩行には見守りが必要な患者。 酸素ボンベを点滴スタンドに掛け、患者自身にベッドの足元まで移動してもらう際、点滴スタンドの脚がベッドの脚に引っかかりバランスを崩して転倒。右手で点滴スタンドを持っていたため、左手を床につき、その上に点滴スタンドが酸素ボンベごと乗り、橈骨遠位端骨折となった。 看護師は患者が移動する際、隣のベッドとの間が狭かったため、点滴スタンドを支える等の介助をしていなかった。