デイルームの間接照明の隙間に幼児の頭が挟まった。

患者の家族（大人3名、小児・幼児3名）が病棟のデイルームで昼食を取っていた。その際、当該男児は他の幼児とソファで遊んでいたが、大人は「２人で遊んでいるからいいかな」と考え、幼児から目を離していた。 間接照明の構造では、下図の隙間があった。成人を対象として設計されており、幼児の頭が挟まる等の危険性は想定外であった。

①インシデントレポートの提出後、専任リスクマネージャーが関係者への聞き取りと現場確認を実地。 ②施設課に連絡し、施工会社へ速やかな対策の検討を依頼。 ③同様の構造10箇所全ての改修工事を実施。 ④施設課からの改修工事完了を受けて、専任リスクマネージャーが改修状況を確認（事故発生の約1ヶ月後）。 ⑤その後、医療安全管理部で現場を再確認。取り付けたアクリル板が可動することが判明した。身体の一部を挟む可能性もあるため、固定することとして、再度改修を施設課へ依頼。現在はアクリル板は固定され、メンテナンス等の必要時のみ固定を外すようにしている。