PTCDﾁｭｰﾌﾞを挿入している患者。入院は1週間目だが、これまでに何度も入院歴がありPTCDﾁｭｰﾌﾞも長期間挿入していた。ADLは自立しており、これまでﾄﾞﾚｰﾝ管理も問題なかった。元々病室にいる事は少なく、よく散歩に出かけており、今回ｴﾚﾍﾞｰﾀから出ようとした所で、PTCDﾁｭｰﾌﾞに接続しているｼﾗｽｺﾝﾊﾞｯｸがｴﾚﾍﾞｰﾀの閉まるﾄﾞｱに挟まれてしまった。PTCDﾁｭｰﾌﾞが引っ張られたため、両手で押さえるとﾁｭｰﾌﾞの途中から千切れてしまい、ｼﾗｽｺﾝﾊﾞｯｸﾞはｴﾚﾍﾞｰﾀの隙間から下に落ちてしまった。ﾁｭｰﾌﾞ挿入部は問題なく、ﾅｰﾄもそのままであったため他のﾁｭｰﾌﾞに繋げ開放した。腹痛なく主治医に報告し様子観察なった。