【掲載日】2019年08月30日(金)
事例番号 698
物的環境に関連する事例集
【発生場所】
トイレ
トイレ
【関連したもの】
車椅子、ドア
車椅子、ドア
【精神・意識障害の有無】
有
有
【発生内容の分類】
挟み込み、その他療養上の世話、その他
挟み込み、その他療養上の世話、その他
【主な原因】
C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
病棟トイレでのドアの挟み込みによる皮膚損傷
認知症のある患者。車いすでトイレ誘導をしようと準備をしていたが、目を離した隙に一人で車いすをこぎ病棟内の身障者用トイレに入ってしまった。トイレの中から「痛い」という声が聞こえたため直ぐに見に行くとトイレのスライドドアに手が挟まった状態で発見した。 全身を観察すると左手背に皮膚剥離があった。 右手でスライドドアの手すりを持ち開け、車いすを左手でこぐために後ろに回したところスライドドアが閉まり、手が挟まり怪我をした。ドアには隙間防止のラバーが施してあったが、ドアの重さと患者の皮膚の脆弱性から皮膚表皮剥離となった。
スライドドアが半自動(閉まる時が自動)になっている。閉まるスピードが速く、特に車いす使用の高齢患者には、閉まるスピードが速すぎた。