右下肢に皮膚潰瘍のある患者。また、せん妄症状があり昼夜逆転していた。日中の覚醒を促そうと、午前中に車椅子に移乗させる計画を立てた。患者は右下肢の疼痛があり、1人で立ち上がることが出来ず看護師2名で移乗介助した。看護師Ａが患者の体を支え、看護師Ｂが車椅子の位置を調整した。車椅子に移乗した後、患者の右下肢の包帯部分に出血しているのを発見した。