病棟介護士は入浴業務で酸素使用中の患者さんを酸素ボンベ架が設置されていないストレッチャーに乗せ、酸素ボンベは専用カートに入れていた。病棟風呂場へ患者さんを移動させる際、ストレッチャーのサイドレールに酸素ボンベカートのフックを引っかけていた。ストレッチャーのベッド面の高さを調整（下げていた）したところ、酸素ボンベカートのキャスターがストレッチャーの下部フレームに入り込んでしまい、慌てた病棟介護士はストレッチャーのベッド面を上げ下げを数回繰り返した。その結果、ストレッチャーのサイドレールは変形し、下部フレームの歪みにもつながり、ストレッチャーは適正な使用ができなくなってしまった。