公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2020年12月04日(金)

事例番号 720

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
外来診察室
【関連したもの】
機器
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
火傷
【主な原因】
B. 物の性能のリスク C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク D. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
発生内容

シュレッダーからの発火

詳細
2020年6月8日(月)17:50頃 循環器科外来終了後、MAスタッフ3人で其々片付けを行っていた。個人情報ゴミの処理のため、循環器科診察室に設置しているシュレッダーを利用しようとするも正常回転せず。スタッフ2人で逆回転はすることは確認し、詰まっているものがないか視認するも原因特定できず。 内1人の当該スタッフにて、引き続き何度か電源の入切を繰り返し試みるも動作せず。電源を切った状態でエアダスターを3秒間程度噴霧。その後、時間を空けずに電源を入れたため、正常回転の動作をした直後にシュレッダーから音を立てて発火した。シュレッダーゴミの取り出し口に僅かに残っていたシュレッダーされたゴミとゴミ袋が燃えたため、その場に居合わせた医師がシュレッダーの取り出し口を閉め消火。その後、水道水にて再度消火を行い、異臭が立ち込めたため換気を行った。エアダスターを使用した当該スタッフは左手背部の2度の熱傷。カーディガンの左袖口と髪の毛先が僅かに焦げた。
考えられる要因

①使用頻度、使用量が多いにもかかわらず家庭用のシュレッダーを使用
②シュレッダーには、8分以上の継続使用は禁止と表示されていたが知らなかった

対策

①家庭用シュレッダーを業務用に替えた
②表面に大きくスプレー缶禁止の表示
③全部署に緊急メール

資料

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