認知症の患者が車椅子で自走し、階段から転落する事象

朝食配膳時間で目が届いていなかった。患者はロビーで朝食摂取していた。既往に認知症があり、自己での危険予知ができない患者さんであった。自走可能であった。 当日の朝、ベッド柵を外しているところを発見した為、車椅子用の抑制ベルトを付けデイルームへ移動した。 日勤ナースがナースステーションにいたため、動いたら発見できると思っていた。

今後認知症患者の増加に伴い、階段からの転落防止が必要と考える。 当該非常階段の扉が常時開いた状態になっており、今後も転落事象が再発するリスクは高く、認知症や健忘症の患者が知らずに出て行ってしまうことが危惧される。転落事故の再発防止策につき関係部署と検討を重ねた結果、当該階段の扉を閉めることとなった。 認知症患者がどのように認知するかを、認知症専門医に確認したところ、認知症の患者は多種表示での認識は薄く、また黒字より赤字表記が認識を高くする傾向がある為、文字のみにすると良いと提案があった。現在、扉に手すりもある為一見は壁のように見えている。上には非常マークの標識あり、病棟側の扉に『立入禁止』のポスターを掲示した。